Главная

Природный мутант с нами навсегда?

– Борис Моисеевич, расскажите, пожалуйста, что такое COVID-19?

– Мы сейчас говорим именно о коронавирусе  SARS-CoV-2,  инфицирование которым вызывает инфекционное заболевание COVID-19, специально  уточняемся в названии, поскольку семейство коронавирусов известно очень давно, оно очень обширно и имеет много разных мутантных форм, но когда мы говорим о выше названном вирусе по современным данным, то надо сказать, что изучение патогенеза COVID-19 продолжается до сих пор. И на первых порах, в самом начале 2020 года патогенез именно этого вируса вызвал большие недоумения в среде инфекционистов и вирусологов. По наиболее принятой версии – это все-таки не рукотворный вирус, а природный мутант. Семейство РНК вирусов обладает очень высокой способностью к мутациям. К этим семействам относятся  широко известные в мире вирусы гриппа, вирус ВИЧ, вирусы сывороточного гепатита и другие. Одно из основных их отличительных свойств - это то, что они достаточно быстро мутируют, причем скорость мутации зависит от усилий человечества в борьбе с этими вирусами. Чем больше мы изобретаем препаратов, препятствующих размножению вирусов и их инфекционной способности, тем выше скорость мутаций. То есть здесь мы наблюдаем примерно такую же картину, как и в нашей борьбе с бактериальными инфекциями, которой уже около 100 лет. Значительное число патогенных и условно патогенных бактериальных штаммов начинают мутировать при борьбе с противобактериальными средствами. Чем всё более активные монокомпонентные химиосинтетические антибиотики начинает выпускать фармацевтическая промышленность, а люди все более и более их принимать, тем быстрее появляются мутантные формы бактерий устойчивых к этим антибиотикам. Примерно то же самое мы можем наблюдать в нашей успешной, а в чем-то безуспешной, борьбе с вирусными инфекциями. Поэтому сразу хочется сказать, что,  как и другие вирусы, а также патогенные и условно патогенные бактерии, вирус SARS-CoV-2, который мы сейчас имеем, сохранится в человеческой популяции навсегда. Не надо думать, что новые препараты или прививки и прочие профилактические мероприятия искоренят этот вирус, он будет с нами. И сегодня главная задача, прежде всего инфекционистов, вирусологов и всей современной мировой медицины, это научиться жить с ним. То есть сформировать иммунитет, создать препараты, обладающие минимальным токсическим действием, чтобы человек в случае инфицирования, с их помощью мог эффективно пролечиться.

ИВЛ не только помогают, но и вредят

– Как нужно лечить людей, чтобы избежать осложнений от болезни, вызванной коронавирусной инфекцией COVID-19?

– Я уже начал говорить о том, что патогенез вируса COVID-19, вызвал в начале эпидемии большое недоумение в среде инфекционистов и вирусологов. Первые данные из Китая, и симптоматика первых заболевших у нас в России указывали на то, что это атипичная вирусная пневмония. Отсюда и предполагалось лечение противовирусными препаратами, антибиотиками при подключении бактериальной инфекции, а при очень сильных поражениях дыхательного тракта - подключение аппарата искусственной вентиляции легких. Но к удивлению врачей оказалось, что аппараты ИВЛ не всегда помогают. Стала накапливаться информация о том, что применение ИВЛ во многих случаях вредит и даже провоцирует летальный исход. Вся клиника казалось бы хорошо изученных ранее вирусных пневмоний предстала в ином виде, врачи стали понимать, что происходят странные вещи. В целом ряде стран, в том числе и в России, были проведены масштабные исследования патогенеза заболевания COVID-19, и выяснялось какие клетки, органы и ткани являются первичными мишенями поражения для этого вируса. И оказалось, что это не стандартный, не обычный патогенез.

Если вначале считалось, что SARS-CoV-2 поражает именно альвеолы, поскольку поступает в организм через дыхательные пути, то первые типы клеток, с которыми он встречается, это альвеолы, он их и поражает. На самом деле все «немного» не так. Первыми мишенями на пути вируса оказались не только альвеолы, но и клетки крови, которые отвечают за свертываемость, то есть система свертывания крови. Первым механизмом токсичного действия на организм оказалась стимуляция свертывания крови, образование микротромбов в тех органах, в которые вирус попадает – то есть в дыхательных путях. А  дальше эти микротромбы уже начинали и разрушать альвеолы, и препятствовать снабжению альвеолярной ткани кислородом…, то есть механизм этих пневмоний оказался в первую очередь связан с нарушением функционирования системы свертывания крови. Тогда стало понятно почему во многих случаях аппараты ИВЛ не то что не помогали, а даже вредили. И в этом итальянские специалисты, конечно, правы. Альвеолярные клетки итак уже были изолированы от кислорода за счет микротромбов и если еще подавался воздух, обогащенный кислородом, то это приводило к разрыву клеток. Поэтому, к сожалению, летальность при использовании ИВЛ только возрастала. В связи с этим применять ИВЛ в тяжелых случаях поражения легких, не растворив предварительно микротромбы, противопоказано. Поэтому сначала нужно не просто убедиться в состоянии легких, а еще и в том, что нет сплошной сетки микротромбов. Все это возможно за счет препаратов антикоагулянтов, вызываюших их рассасывание. Тогда аппараты ИВЛ будут эффективны.

Ковид вызывает аутоиммунные заболевания

Был также выявлен еще один не совсем ожидаемый механизм поражающего действия организма человека вирусом SARS-CoV-2. Все мы знаем, что попадание в организм чужеродного вируса или бактерии вызывает активацию иммунной системы (кстати эволюционно иммунная система впервые появилась ещё у акул), которая является основной защитной системой нашего организма (на самом деле функции иммунной системы намного шире – она ещё и одна трёх основных регуляторных систем, наряду с нервной и гормональной). В норме она активируется, начинает бороться с инфекцией и болезнь отступает. Но в достаточно большом числе случаев есть опасность, что иммунная система может начать работать в гиперактивном и искаженном режиме, атакуя и неинфицированные клетки собственного организма. В этом случае происходят так называемые аутоиммунные реакции. Есть целый ряд заболеваний человека, в основе механизма поражающего действия которых лежат аутоиммунные реакции. Это такие системные заболевания как красная волчанка, различного рода артрозы … . Еще в 80-е годы, в том числе инфекционистами медицинского факультета ЯГУ с нашим участием, было показано, что при ряде вирусных заболеваний, связанных с РНК-вирусами, например, при сывороточных вирусных гепатитах, на определенных стадиях развития болезни иммунная система начинает переходить в режим аутоиммунной и атаковать собственные клетки, даже не инфицированные вирусом. И использование на этих стадиях препаратов снижающих (казалось бы парадокс) реактивность иммунной системы, способствует скорейшему выздоровлению, а главное снижает риски осложнений. При вирусных гепатитах – это развитие цирроза или жирового перерождения печени.

Ещё в самом начале эпидемии COVID-19 целым рядом ученых было предположено, что, возможно, и в патогенезе COVID-19 может быть аутоиммунная компонента. Это объясняет тот факт, почему часть молодых людей 20-45 лет с высокой иммунореактивностью (особенно, склонных к аллергическим заболеваниям) переносят коронавирусную инфекцию в тяжелой форме. У них иммунная система работала в гиперактивном режиме, иногда вызывая так называемый «цитокиновый шторм» (острый респираторный дистресс-синдром, часто приводящий к смерти), который и является ярко выраженной аутоиммунной реакцией.

Таким образом, при лечении  COVID-19, наряду с  противовирусными препаратами, в первую очередь должны быть использованы антикоагулянты, легко проникающие через клеточные барьеры, например, низкомолекулярные  гепарины. А также уже при первых симптомах нарастания «цитокинового шторма» необходимо подключать препараты, сдерживающие реактивность иммунной системы – иммуномодуляторы.  В отношении противовирусных препаратов есть также много вопросов, потому что на первых этапах, еще в конце зимы - весной были опробованы препараты, используемые при лечении малярии или СПИДа, а они, к сожалению, имеют огромное количество противопоказаний. В последних рекомендациях Минздрава все больше указывается препаратов менее активных, но зато не обладающих таким набором тяжелых побочных эффектов.

В этой связи хотел бы отметить вклад и наших ученых. Группой ученых из Института биологических проблем криолитозоны Сибирского отделения РАН (Якутск) ещё в 2017-2019 гг. был разработан биопрепарат «Бетукладин» (получен патент РФ, первый автор ст.н.с. Шашурин М.М.), включающий биоактивные вещества из ягеля и коры березы. Благодаря комплексному составу, «Бетукладин» обладает рядом свойств, включая противовирусное и антибактериальное, мягкое антикоагуляционное и иммуномодуляторное действие. Под руководством главного инфекциониста Минздрава РС (Я), зам. Директора по научной работе медицинского Института СВФУ, д.м.н. Слепцовой С.С. были проведены его успешные клинические испытания при лечении одной из самых тяжелых форм вирусных гепатитов «В+Д». Было показано, что его применение не вызывает ни побочных негативных эффектов, ни формированию устойчивости к нему у бактериальных штаммов. Поэтому, как только были выяснены особенности патогенеза COVID-19 первая же наработанная партия «Бетукладина» была передана на клинические испытания в инфекционную больницу в первую очередь в целях профилактики COVID-19 у медицинских работников, работающих в красной зоне и для реабилитации пациентов, перенёсших COVID-19 в наиболее тяжелой форме. В второй половине сентября, получив первые результаты, мы планируем перейти к следующим стадиям клинических испытаний.

Кстати, создание биопрепарата «Бетукладин» произошло не на пустом месте. Ещё начиная с 80-ых годов в Институте биологии ЯФ СО АН СССР (так Институт тогда назывался) велось изучение биохимических механизмов адаптации наших северных экоформ растений и аборигенных животных к экстремальным условиям Севера, позволяющих им не просто выживать, а процветать в этих условиях. Были определены комплексы биоактивных веществ обеспечивающих такую адаптацию и разработаны биотехнологии их комплексного выделения из тканей этих организмов – источников экологически чистого и воспроизводимого биосырья. Были также изучены биохимические механизмы патогенеза некоторых наиболее социально значимых и распространённых заболеваний человека на Севере и было показано, что большинство из них, как и само старение организма, связаны со снижением адаптационного потенциала организма человека. Совмещение этих полученных баз данных позволило, используя биоактивные вещества, выделяемые из тканей северных организмов, создать несколько серий биопрепаратов адаптогенного, иммуномодуляторного, детоксикационного (выводят токсины из организма), антибактериального и противовирусного, радиозащитного, гепатопротекторного, антисклеротического действия. Препараты и биотехнологии, которые прошли успешные клинические испытания, проведенные учеными медицинского Института СВФУ, НПЦ «Фтизиатрия», ряда ведущих клиник и НИИ гг.Москвы и Санкт-Петербурга, при лечении туберкулеза легких, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью, вирусных гепатитов, при коррекции метаболических нарушений при сахарном диабете и атеросклерозе, некоторых других заболеваний, связанных со снижением адаптивного потенциала, ряда болезней зависимости и пограничных аддиктивных состояний. Получено более 50 патентов РФ на составы и биотехнологии получения биопрепаратов, на способы их применения в соответствующих областях медицины и пищевой промышленности.

Запретите себе паниковать и нервничать

– Перед началом учебного года многие родители паникуют, переводят детей на дистанционное или семейное образование, что бы вы посоветовали якутянам?

– Перед новым учебным годом нельзя впадать в панику, поскольку это состояние снижает иммунореактивность, а поскольку иммунная система является не только защитной, но и регуляторной, наряду с нервной и гормональной. Эти регуляторные системы тесно связаны между собой и избыточные нагрузки на нервную систему (например, при панике) приводят к разбалансировке иммунной и гормональной систем. Фактически нервное перенапряжение - это фактор, провоцирующий заболеваемость и не только COVID-19. И все решения по поводу иммунизации, посылать детей в школу или не посылать должны приниматься в спокойном состоянии, на холодную голову. Это не просто общее правило, оно имеет под собой физиолого-биохимическую основу жизнедеятельности нашего организма. Ко всем этим проблемам надо относиться спокойно и детей в школы отпускать. Я считаю, что ущерб для здоровья детей, которое наносит дистанционное онлайн-образование за счёт многочасового зависания с гаджетами превышает возможный ущерб от заболевания COVID-19, тем более, что дети почти всегда переносят эту инфекцию в легкой либо в бессимптомной форме. Я бы только рекомендовал ограничить контакты школьников, посещающих школы, со старшим поколением – бабушками и дедушками, а также с родными, страдающими тяжелыми хроническими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом, склонностью к тромбозам в первые два-три месяца после начала школьных занятий. Так как школьники, бессимптомно переносящие эту инфекцию, могут стать переносчиком вируса SARS-CoV-2.

М. Смирнова и Б. М. Кершенгольц после интервью.

Две вакцины: какая безопаснее?

–  Что вы думаете о предстоящей вакцинации от коронавирусной инфекции?

– Понятно, что все стандартные сроки разработки вакцины были нарушены. Конечно, имеет место смягчающее обстоятельство. Но вместе с тем, как правильно говорят специалисты института им. Гамалея, та скорость и короткий срок, за который им удалось эту вакцину, обусловлены тем, что эту работу они начинали не с нуля. На протяжении 2-3 последних лет они разрабатывали вакцину в отношении SARS-1. Это тоже коронавирус, но другая мутантная форма и они использовали нестандартный подход, в рамках которого брали фрагмент совершенно другого вируса – аденовируса, встраивали в его РНК с помощью методов генной инженерии участок РНК, кодирующий основной белок шипчик вируса SARS-CoV-2, благодаря которому вирус взаимодействует с клеткой мишенью. То есть у них уже была платформа. И это правда, что они вакцину создали за две недели, поскольку они участок РНК SARS-1 заменили на SARS-CoV-2, а основа аденовирусная уже была и сама технология получения таких гибридных вирусных молекул уже была разработана. В этом я считаю они молодцы. По близкому пути в России идут и другие центры, например, знаменитый на весь мир государственный научный Центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» под Новосибирском. Это один из двух самых ведущих и продвинутых вирусологических центров в мире. Специалисты Центра «Вектор» оказались более осторожными, это их право, поэтому обещают сделать свою вакцину только к концу года. Уверен, на это у них есть свои основания. Все, что я сейчас описал, это положительные моменты новой вакцины. Теперь несколько слов об оборотной стороне медали. С одной стороны, спешка в ситуации быстро развивающейся мировой эпидемии была необходима, но с другой – имеет целый ряд негативных и отрицательных моментов. Мне, например, до сих пор непонятен разнобой в рекомендациях использования первой вакцины, которая успешно прошла два этапа клинического испытания, а третий этап мы будем проходить наряду с широким применением. Что я имею ввиду? В одних рекомендациях указывается, что противопоказания к применению – возраст 60+ и дети (подростки) до 18 лет. В других рекомендациях говорится, что первыми должны прививаться люди как раз из групп риска – это медработники, независимо от возраста, дети и пожилые. Специалистам, по-видимому, все-таки надо определиться, на кого эта вакцина рассчитана. Немаловажный момент заключается в том, что первые два этапа проводились на молодых здоровых ребятах военнослужащих, которые заранее были протестированы.  У них в норме работает иммунная система, поэтому разработчиками считаются институт имени Гамалеи и Минобороны России. Но если вы теперь предлагаете применять для широкого круга лиц, то это не совсем согласуется со здравым смыслом. Какой-то этап должен быть проведен на представителях групп риска. Я бы порекомендовал проводить вакцинацию первой вакциной для создания популяционного иммунитета ту группу лиц, на которых были проведены два первых этапа клинических испытаний. А в отношении детей и лиц старше 60 лет я, честно говоря, пока бы воздержался. Может быть, следует дождаться второй более надежной вакцины, которую разрабатывает ГН Центр вирусологии и биотехнологии «Вектор».